Felkérés betegek szentsége kiszolgáltatására

Sürgős esetben -ha teheti- inkább telefonáljon!

+36 30 204 88 83

Kérem adja meg az Ön nevét és elérhetőségeit!

Az Ön neve:    

Az Ön elérhetőségei:

Irányítószám: Település: Utca és házszám:

Telefonszám:   emailcím:

 

Kérem adja meg a meglátogatandó beteg adatait!

Beteg neve:      Születési éve:

Település: Tartózkodás címe:  

Kórházban fekvő beteg esetén töltse ki az alábbi adatokat is!

 osztály: épület: emelet: szobaszám: ágyszám:

A beteg állapota - A listákról válassza a legmegfelelőbbet!